概述

• 小细胞肺癌占肺癌10-15%，与吸烟相关，I-III期患者可治愈，同步放化疗是标准治疗
• 本指南由ESTRO和EORTC肺癌组制定，反映最新进展

分期与适应证

• 准确分期包括胸部和腹部增强CT、脑MRI、18F-FDG PET-CT，PET-CT可提高靶区定义和患者选择准确性，必要时进行内镜分期和纵隔分期
• 所有适合根治性治疗的I-III期患者均需进行胸部放疗，放疗前需进行呼吸功能评估和间质性肺病评估

放疗计划

• CT模拟在仰卧位进行，使用静脉造影剂和适当固定，图像采集包括相关胸部解剖结构，4D-CT用于运动管理
• 靶区勾画基于增强模拟CT，推荐与PET-CT和基线化疗前增强胸部CT配准
• 关键器官包括肺、食管、脊髓、心脏和臂丛神经，剂量限制因试验而异，未给出具体推荐
• 剂量计算使用B或C类算法，光子能量6-10 MV，IMRT和VMAT广泛应用，剂量处方遵循ICRU指南，IGRT用于准确治疗

分割方式

• 标准放疗方案为45 Gy分30次，每日2次；66 Gy分33次，每日1次也可考虑，BID剂量递增和适度低分割正在研究中

与化疗和免疫治疗的时间安排

• 推荐方案为4周期铂-依托泊苷化疗，顺铂最好与放疗同步，早期开始胸部放疗可改善局部控制和生存，同步放化疗优于序贯治疗
• 放化疗后无进展患者使用度伐利尤单抗巩固免疫治疗，在放化疗后42天内开始，持续2年；阿替利珠单抗未显示改善总生存

预防性颅脑照射（PCI）和海马保护（HA-PCI）

• 放化疗后有反应的I-III期患者PCI是标准治疗，使用更具选择性，MRI监测作为替代方案正在研究，HA-PCI可减少神经认知副作用
• 常规方案为25 Gy分10次，HA-PCI使用MRI融合勾画海马并排除治疗体积，IGRT确保准确性
• PCI通常在化疗结束后6周内进行，与免疫治疗的最佳顺序尚不清楚

老年和体弱患者

• 年龄不应排除根治性治疗，综合老年评估可指导决策，70岁以上患者BID放疗总生存较差，低分割OD同步放化疗是更安全方便的选择

特殊情况

• 早期不可手术的周围型T1-T2N0小细胞肺癌患者，SBRT是推荐选择，应在化疗前开始，中心型肿瘤首选常规同步放化疗
• 高度选择的T1-2N0M0患者手术后进行辅助铂-依托泊苷化疗，PORT决策个体化，R1切除、pN2疾病或纵隔淋巴结采样不足患者可考虑辅助放疗
• 两项随机研究显示BID更高剂量放疗可改善生存，期待与免疫治疗结合的随机3期试验

先进放疗技术

• 自适应放疗（ART）
  • 在线ART：使用实时成像（如CBCT、MRI）当日重新规划
  • 离线ART：基于间隔成像定期更新计划
  • 需评估以确定提高精度和减少副作用的潜力
  • 人工智能工具可简化自适应规划
  • 治疗中调整可减少胸部器官剂量并可能提高剂量
  • 4D成像和可变形配准很重要
• 质子治疗：理论上可更好保护正常组织降低不良反应，但SCLC前瞻性数据有限，仍在研究中

个性化与新型全身治疗

• 分子谱分析：受肿瘤异质性和可操作突变缺乏限制
• 新兴生物标志物：如循环肿瘤DNA、转录组亚型（ASCL1、NEUROD1、POU2F3和Inflamed）或指导未来个性化治疗
• 全身治疗策略
  • 双特异性T细胞衔接器（如靶向DLL3的tarlatamab）
  • 抗体-药物偶联物（ADCs），针对B7-H3、TROP2、DLL3和SCZ6
  • 细胞疗法，如靶向DLL3的CAR-T细胞
• 挑战：放疗安全性、管理重叠不良反应（如ILD/肺炎）、优化治疗时间和持续时间、识别复发高风险亚组

结论

• 放疗是I-III期SCLC治疗基石
• 标准化和更准确的靶区勾画指南很重要
• 传统同步放化疗（cCTRT）有生存获益
• 胸部放疗进展减少严重不良反应
• 巩固免疫治疗（度伐利尤单抗）是治疗关键组成部分
• 潜在改善结局途径：BID TRT剂量递增、新兴全身疗法、精准医学整合
• 临床试验和多学科协作很关键